Будем здоровы?

18.10.2016 11:36

«Бесплатно лечиться – только даром лечиться» - эта сакраментальная фраза преследовала взрослое население Советского Союза после любого посещения лечебного учреждения тех лет. Норма о праве на бесплатное медицинское обслуживание перекочевала из Конституции УССР в Конституцию уже независимой Украины и остается там до сих пор.

С одной стороны, норму боятся убрать из Основного закона, потому что это чревато непредсказуемыми последствиями для любых политиков, находящихся в данный момент у власти. С другой стороны, это мощный инструмент манипулирования электоральными настроениями, на которых ситуативно играют противники любой власти. С третьей стороны, несмотря на абсолютно декларативное присутствие данной статьи в Конституции, немалые средства из бюджета выделяются именно на бесплатное медицинское обслуживание. И то, что более 20 лет невозможно было понять, на что идут средства, также стало причиной разрушения медицинской отрасли и довольно поздним осознанием того, что менять все же что-то надо и менять быстро.

Попытки реформы-2015 с «балтийским привкусом»

Попытки реформирования здравоохранения предпринимались не один раз. Некоторые элементы опробовались и внедрялись в отдельных областях страны, начиная с 2011 года. В постмайданный период, в марте 2015 года была объявлена очередная Национальная стратегия построения новой системы здравоохранения, рассчитанная до 2020 года. Что же предлагалось тогда?

А предлагалось введение обязательного медицинского страхования, куда будет включен «универсальный нестраховой пакет» медуслуг для всех. В пакете должны присутствовать базовые услуги, доступные абсолютно всем гражданам, независимо от уровня доходов: прививки, скорая помощь, социально опасные болезни. Предлагался еще и государственный пакет для более широкого спектра услуг для уязвимых слоев населения. Остальное должно финансироваться за счет обязательного медицинского страхования. Но, это стратегия, воплощение которой было проблематично, ввиду низких доходов населения. Поэтому, реформу решили провести несколько в иной плоскости: оптимизировать больницы и поликлиники и выделить дополнительные ступени – амбулатории, или «семейных врачей». Были и другие предложения по реформе, заключающиеся в предоставлении финансовой самостоятельности поликлиникам и больницам. У каждого медицинского учреждения должны появиться полномочия по управлению деньгами. Та плата, которая стыдливо называется «благотворительными взносами», будет выведена из финансовой тени, подотчетна и облагаема налогами. По идее, если какое-то количество бюджетных денег главврачу в текущем году удалось сэкономить – он может их использовать в следующем году, и не должен будет возвращать средства в бюджет. Важнейшим шагом в реформировании медицины должно было стать повышение уровня доходов врачей и медперсонала.

Реформа-2016 под «американским соусом»

Хотелось, но не сталось… И вот год 2016-й. Новый, очередной министр здравоохранения, в качестве исполняющего обязанности и новая концепция реформирования медицинской отрасли. Такая ли новая? Давайте посмотрим, что же нам предлагают в качестве реформы, начиная с 2017 года.

Согласно заявлению замминистра здравоохранения Павла Ковтонюка, в Украине будет внедряться бюджетная модель государственного страхования, как, например, в Польше или Испании. То есть, средства на медицину будут, как и сейчас, выделяться из общих фондов бюджета без введения дополнительных платежей, но тратить их будут по другому принципу.

Хотя, если говорить о Польше, то в отличие от нас, поляки начали реформирование в конце 1990-х. В 1999 г. были созданы 17 больничных касс, собиравших страховые взносы и конкурировавших между собой. В 2003 г. их объединили в единый Национальный фонд здравоохранения. Службы социального страхования собирают взносы, уплачиваемые с зарплат, передают их Фонду, который платит за все медицинские услуги. В целом, расходы на здравоохранение, составлявшие в 1995 г. 5,5% ВВП Польши, к 2009 г. выросли до 7,4%. 70% этого финансирования обеспечивает государство, главным образом через ОМС – обязательное медицинское страхование (на страховые взносы приходится 84% публичного финансирования, остальное платит госбюджет и местные бюджеты). В 2013 г. медицинская отрасль получила 6,75% ВВП (107,8 млрд злотых). Из них 4,67% (74,6 млрд) – публичные расходы. В частности, 64,3 млрд дали страховые взносы, остальное – государство и местное самоуправление. Государство даёт деньги в первую очередь на неотложную помощь (25,8% бюджета), страхование незастрахованных (23%), санинспекцию (12,2%), программы политики здравоохранения (11,8%).

В то же время, 22% финансирования здравоохранения – частные расходы. В том же 2013 г. 24,5 млрд злотых (1,5% ВВП) уплатили непосредственно польские домохозяйства. Это самый высокий в ЕС уровень частного финансирования. Половина населения считает медицинские услуги слишком дорогими, и 8-12% из-за этого не обращаются за медицинской помощью. Такая ситуация сложилась вследствие коммерциализации медицинских учреждений, когда государственная система страхования гарантировала населению определённую корзину бесплатных медицинских услуг, но не более того.

Но, вернемся к нашим, украинским реформам. Первыми изменения коснутся первичного звена медицинской помощи — семейной медицины. На нее будет направлен 21% от общей суммы средств, выделенных на здравоохранение (59 млрд грн в 2016 году). По подсчетам Минздрава это составит 230-250 грн на человека в год. За эту сумму государство берет на себя обязательства обеспечить ГГП (государственный гарантированный пакет медицинских услуг), включающий обслуживание у семейного врача и возмещение стоимости некоторых лекарственных препаратов для лечения диабета, астмы, сердечно-сосудистых заболеваний.

Об этом же говорят и аналитики Информационной кампании «Stronger Together»: «Реформу надо начинать от врачей «первички» - это семейные врачи или врачи первого контакта. Они должны выполнять три функции – советовать, как не болеть, ловить болезнь на первых этапах и направить больного к нужному специалисту, если болезнь уже есть. Эти функции на языке бюрократии означают, что врачи должны вести протоколы диагностики, лечения и маршрутизации. Важным элементом реформы является перевод всей системы взаимодействия здравоохранения с пациентом в единый электронный реестр. Электронная система позволяет четко отследить историю болезни и тип лечения пациента, правильность лечения и профилактики, предписанные лекарства, прогнозировать сезонные пики заболеваемости и предотвращать их».

Интересно и то, что собираются создать новое учреждение - Национальное агентство медицинского страхования (НАМС). Согласно концепции, это технический орган, который напрямую будет распоряжаться медицинскими деньгами и контролировать качество медицинской помощи по всей стране. Скорее всего, НАМС будет выполнять роль закупщика медицинских услуг у поставщиков (врачей, амбулаторий и т.д.) в интересах пациентов.

НАМС будет за каждого пациента платить напрямую врачам, в том числе семейным. Таким образом, предполагается, у врачей будет стимул хорошо лечить пациентов и настаивать на профилактике, чтобы человек реже обращался к доктору. А у пациента будет стимул найти действительно «своего» врача, к которому он не просто будет ходить за справкой или рецептом, а доверять его назначениям и рекомендациям.

Правда, следует отметить, что государственное регулирование все же будет рамочным, а вот за качеством медуслуг и их исполнением будет следить местная власть. Опять же, с нового года не будет резкой смены системы, и в 2017-м сохранится финансирование медучреждений по нормам 2016 года. К примеру, медицинская субвенция из госбюджета будет покрывать расходы на зарплату врачам и расходы на медикаменты, но уже не будет покрывать коммунальные услуги. Теперь за это будут отвечать местные советы. А учитывая процессы децентрализации и, соответственно, увеличение средств на местах, по идее денег должно хватить не только на коммунальные услуги, но и, возможно, на увеличение зарплат медицинским работникам.

Мнения

Разумеется, у реформы медицинской отрасли есть, как сторонники, так и противники. Причем, если у потенциальных пациентов мнение складывается исключительно на основе того, как именно и какого качества они будут получать медицинские услуги, в случае необходимости, исходя из доходов каждого отдельного жителя государства, то эксперты из числа практикующих врачей, чиновников, народных депутатов и руководителей соответствующих ведомств, как правило, более скептичны.

В недавней программе «Черное зеркало» на одном из общенациональных телеканалов обсуждалась предстоящая медицинская реформа. Народный депутат Ирина Сысоенко высказала, например, такое мнение:

- В течение 20 лет внедрение страховой медицины в Украине обещает практически каждый новый министр. Но я считаю, что сегодня Украина не готова к страховой медицине. Почему? Невозможно научиться читать, не зная букв. Страховая медицина – это в первую очередь оплата за услугу. Будь то государственный страховой фонд или любая страховая компания – она будет платить за услугу. А сегодня мы не знаем в Украине стоимости ни одной медицинской услуги.
Второе. Обязательно должен быть принят Закон Украины про автономизацию медучреждений. Он есть в парламенте, и Министерство здравоохранения не мешает тому, чтобы Верховная Рада, наконец, его приняла. Медицинские учреждения должны стать некоммерческими предприятиями.
И очень важно: перед тем, как мы будем думать, как взять с людей еще деньги на страховую медицину, которых у них и так нет, мы должны эффективно использовать даже те 3% ВВП, которые сегодня выделяются из бюджета. Мы этого не делаем. На каждого украинца для оплаты им элементарных медицинских услуг в год выделяется 1000-1200 грн. Где они? Мы должны посчитать, сколько стоит экстренная медицинская помощь, педиатрическое лечение, лечение инфекционных заболеваний и т.д., что государство обязано оплатить. Необходимо гарантировать каждому гражданину оплату этого минимального пакета услуг и только потом можно говорить о поиске дополнительных денег для внедрения страховой медицины.

Мнения николаевских практикующих врачей так же имеют известную долю скепсиса.

Валерий Лобанов, доктор, врачебная амбулатория №4 г.Николаева:

- Ознакомившись с предлагаемыми вариантами решений, когда «деньги идут за пациентом», - определенного мнения у меня пока не сформировалось. От грамотной, в принципе, идеи перехода на финансирование врачей, исходя из обращаемости пациентов, - отдает авантюрой, т.к. нет государственного реестра пациентов. И с самим страхованием в медицине - полная неопределенность т.к. не указано - какая модель страхования будет выбрана. Что касается стационарного коечного фонда больниц, то зарплата врача стационара сейчас не зависит от койко-дня. По тому, как работает «койка», судят о необходимости определенного количества коек в конкретном отделении. А количество коек в отделении определяет штат отделения: на 60 коек «полагается» - 1 ставка заведующего + 1,0 ставка старшей медсестры, + 4,5 ставки круглосуточного медицинского поста, + 1,0 ставка сестры-хозяйки и т.д. Койко-дни определяют количество врачебных ставок на отделение. Если говорить конкретно о зарплате врачей, могу доложить, что мой оклад составляет 2512,00 грн. Доплаты незначительные. Нагрузка большая, так как на одного пациента на амбулаторном приеме дается 15 минут. Но больше всего отнимает время и силы хождение по вызовам на дом, в массе своей необоснованным: 8 вызовов на ставку, а в период эпидемии со слов коллег, будет по 10-20. Вызов врача на дом - это реальная проблема, пережиток той системы, от которой мы открещиваемся, переименовывая улицы. За рубежом такой практики нет. А в целом по реформе – мне кажется, что сами реформаторы не имеют ясного представления, что получится в результате.

Светлана Федорова, заведующая отделением Николаевской областной инфекционной больницы, врач высшей категории:

- Думаю, что дело, как это ни банально звучит, в личностных качествах главного врача и его желаниях (то ли обогатиться за счет этой самой автономии, то ли сделать больницу привлекательной для пациентов и рентабельной, т.е. для того, чтобы работа стала престижной для обычного врача). И рядовой врач и зав. отделением вряд ли радостно воспримут весть об автономии (правда, отдельные личности, страдающие реформофренией вполне могут и порадоваться, не видя подводных камней и рисуя поверхностно «веселенькие картинки»).

А вот если бы я была главным врачом… Я бы с радостью хотела автономию в своей больнице. Проходила это еще в 90-е годы, когда ничего не было нигде, а у меня в отделении был «коммунизм» - были новейшие антибиотики, другие препараты… Первый евроремонт – в моем отделении. Первый кондиционер – в моем отделении. Чиновники всех мастей приезжали лечиться. А я брала всех - бомжей, тяжелейших пациентов с любой патологией: от гастроэнтерологической до пульмонологической. И летальность по больнице снизилась с 25-30% до 0,03%... А рецепт был очень прост: главный врач просто не мешал, позволял руководить по-своему, и не требовал «мзду». Так что, с точки зрения главврача, я двумя руками «за», правда нужно кое-что изменить: выгнать «молодняк», который оценивает пациента исключительно по материальному состоянию, правильно использовать спонсорские средства, сменить средний медперсонал, которому плевать на все и обучить новый.

Анатолий Р., житель Центрального района Николаева:

- Мне вообще не очень понятны все эти реформы. Одно и то же говорят столько лет и ничего не могут сделать. Конечно, хочется, чтобы право на бесплатную медицину воплощалось в реальности, а не только на бумаге. Если будет так, как рассказывают чиновники минздрава – это неплохо, потому что выбирать своего семейного врача, руководствуясь отзывами людей, как по мне, правильно. Чем профессиональнее доктор, чем лучше он относится к людям, тем больше он будет зарабатывать. Сейчас попадаются такие врачи, которым нужны только деньги от больных, а ведь далеко не у всех есть возможность заплатить. Что касается страховой медицины, то пусть государство обеспечит свою, хотя бы небольшую часть на самое необходимое, а остальное можно покрыть страховкой. Только нужно все тщательно подсчитать, чтобы люди могли платить, потому что доходы у нас очень низкие.

Любовь Савчук – начальник планово-финансового отдела управления здравоохранения Николаевской облгосадминистрации, тоже высказала осторожное мнение:

- На сегодняшний день есть только концепция реформы, но нет законодательной базы. Если в данный момент местное здравоохранение имеет финансирование за счет государственных субвенций и средств из местного бюджета, то как будет с 2017 года – непонятно. Что касается автономизации лечебных учреждений, то существует риск того, что экономисты на местах не смогут правильно распределить полученные от созданного Национального агентства средства за полученные медуслуги. Да и в самих больницах могут появиться проблемы из-за того, что любой главный врач будет пытаться уменьшить расходы и увеличить прибыль.

Игорь Пох, спецаильно для «Преступности.НЕТ»

Фотофакт