Будемо здорові?

«Безкоштовно лікуватися–тільки дарма лікуватися» - ця сакраментальна фраза переслідувала доросле населення Радянського Союзу після будь-якого відвідування лікувальної установи тих років. Норма про право на безкоштовне медичне обслуговування перекочувала з Конституції УРСР в Конституцію вже незалежної України і залишається там досі.

З одного боку, норму бояться прибрати з Основного закону, тому що це відгукнеться непередбачуваними наслідками для будь-яких політиків, що перебувають в даний момент при владі. З іншого боку, це потужний інструмент маніпулювання електоральними настроями, на яких ситуативно грають супротивники будь-якої влади. З третього боку, незважаючи на абсолютно декларативну присутність цієї статті в Конституції, чималі кошти з бюджету виділяються саме на безкоштовне медичне обслуговування.І те, що більше 20 років неможливо було зрозуміти, на що йдуть засоби, також стало причиною руйнування медичної галузі і досить пізнім усвідомленням того, що міняти все ж що - те потрібно і міняти швидко.

Спроби реформи - 2015 з «балтійським присмаком»

Спроби реформування охорони здоров'я робилися не один раз. Деякі елементи випробувалися і впроваджувалися в окремих областях країни, починаючи з 2011 року. У постмайданний період, у березні 2015 року була оголошена чергова Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров'я, розрахована до 2020 року. Що ж пропонувалося тоді?

А пропонувалося введення обов'язкового медичного страхування, куди буде включений «універсальний нестраховий пакет» медпослуг для усіх. У пакеті мають бути присутніми базові послуги, доступні абсолютно усім громадянам, незалежно від рівня доходів :щеплення, швидка допомога, соціально небезпечні хвороби. Пропонувався ще і державний пакет для ширшого спектру послуг для уразливих верств населення. Решта повинна фінансуватися за рахунок обов'язкового медичного страхування. Але, це стратегія, втілення якої було проблематичне, зважаючи на низькі доходи населення. Тому, реформу вирішили провести декілька в іншій площині: оптимізувати лікарні і поліклініки і виділити додаткові східці–амбулаторії, або «сімейних лікарів». Були і інші пропозиції по реформі, що полягають в наданні фінансової самостійності поліклінікам і лікарням. У кожної медичної установи повинні з'явитися повноваження по управлінню грошима. Та плата, яка соромливо називається «благодійними внесками» , буде виведена з фінансової тіні, підзвітна і оподатковувана податками.Вірогідно, якщо яке - та кількість бюджетних грошей головлікареві в поточному році вдалося заощадити–він може їх використати наступного року, і не повинен буде повертати засоби до бюджету. Найважливішим кроком в реформуванні медицини повинне було стати підвищення рівня доходів лікарів і медперсоналу.

Реформа - 2016 під «американським соусом»

Хотілося, але не трапилося…І ось рік 2016 - й. Новий, черговий міністр охорони здоров'я, в якості виконувача обов'язків і нова концепція реформування медичної галузі. Чи така нова? Давайте подивимося, що ж нам пропонують в якості реформи, починаючи з 2017 року.

Згідно із заявою замміністра охорони здоров'я Павла Ковтонюка, в Україні впроваджуватиметься бюджетна модель державного страхування, як, наприклад, в Польщі або Іспанії.Тобто, засоби на медицину будуть, як і зараз, виділятися із загальних фондів бюджету без введення додаткових платежів, але витрачати їх будуть за іншим принципом.

Хоча, якщо говорити про Польщу, то на відміну від нас, поляки почали реформування у кінці 1990 - х. У 1999 р. було створено 17 лікарняних кас, що збирали страхові внески і конкурували між собою. У 2003 р. їх об'єднали до єдиного Національного фонду охорони здоров'я. Служби соціального страхування збирають внески, що сплачуються із зарплат, передають їх Фонду, який платить за усі медичні послуги. В цілому, витрати на охорону здоров'я, що складали в 1995 р. 5,5% ВВП Польщі, до 2009 р. виросли до 7,4%. 70% цього фінансування забезпечує державу, головним чином через ОМС–обов'язкове медичне страхування (на страхові внески доводиться 84% публічного фінансування, решта платить держбюджет і місцеві бюджети). У 2013 р.медична галузь отримала 6,75% ВВП (107,8 млрд злотих). З них 4,67% (74,6 млрд)–публічні витрати. Зокрема, 64,3 млрд дали страхові внески, решта–держава і місцеве самоврядування. Держава дає гроші в першу чергу на невідкладну допомогу (25,8% бюджету), страхування незастрахованих (23%), санінспекцію (12,2%), програми політики охорони (11,8%) здоров'я.

В той же час, 22% фінансування охорони здоров'я–приватні витрати. У тому ж 2013 р. 24,5 млрд злотих (1,5% ВВП) сплатили безпосередньо польські домогосподарства. Це найвищий в ЄС рівень приватного фінансування. Половина населення вважає медичні послуги занадто дорогими, і 8-12% з - за цього не звертаються за медичною допомогою.Така ситуація склалася внаслідок комерціалізації медичних установ, коли державна система страхування гарантувала населенню певний кошик безкоштовних медичних послуг, але не більше того.

Але, повернемося до наших, українських реформ. Першими зміни торкнуться первинної ланки медичної допомоги—сімейної медицини. На неї буде спрямований 21% від загальної суми коштів, виділених на охорону (59 млрд грн в 2016 році) здоров'я. За підрахунками Мінохоронздоров'я це складе 230-250 грн на людину в рік. За цю суму держава бере на себе зобов'язання забезпечити ГГП (державний гарантований пакет медичних послуг), що включає обслуговування у сімейного лікаря і відшкодування вартості деяких лікарських препаратів для лікування діабету, астми, сердечно - судинних захворювань.

Про це ж говорять і аналітики Інформаційної кампанії «Stronger Together» : «Реформу потрібно починати від лікарів «первинки» - це сімейні лікарі або лікарі першого контакту. Вони повинні виконувати три функції–радити, як не хворіти, ловити хворобу на перших етапах і направити хворого до потрібного фахівця, якщо хвороба вже є. Ці функції на мові бюрократії означають, що лікарі повинні вести протоколи діагностики, лікування і маршрутизації. Важливим елементом реформи є переклад усієї системи взаємодії охорони здоров'я з пацієнтом в єдиний електронний реєстр. Електронна система дозволяє чітко відстежити історію хвороби і тип лікування пацієнта, правильність лікування і профілактики, наказані ліки, прогнозувати сезонні списи захворюваності і запобігати їм».

Цікаво і те, що збираються створити нову установу - Національне агентство медичного страхування (НАМС).Згідно концепції, це технічний орган, який безпосередньо розпоряджатиметься медичними грошима і контролювати якість медичної допомоги по всій країні. Швидше за все, НАМС виконуватиме роль закупника медичних послуг у постачальників (лікарів, амбулаторій і так далі) в інтересах пацієнтів.

НАМС за кожного пацієнта платитиме безпосередньо лікарям, у тому числі сімейним. Таким чином, передбачається, у лікарів стимул добре лікуватиме пацієнтів і наполягати на профілактиці, щоб людина рідше зверталася до доктора. А у пацієнта буде стимул знайти дійсно «свого» лікаря, до якого він не просто буде ходити за довідкою або рецептом, а довіряти його призначенням і рекомендаціям.

Правда, слід зазначити, що державне регулювання все ж буде рамковим, а ось за якістю медпослуг і їх виконанням стежитиме місцева влада.Знову ж таки, з нового року не буде різкої зміни системи, і в 2017 - м збережеться фінансування медустанов по нормах 2016 року. Приміром, медична субвенція з держбюджету покриватиме витрати на зарплату лікарям і витрати на медикаменти, але вже не покриватиме комунальні послуги. Тепер за це відповідатимуть місцеві ради. А враховуючи процеси децентралізації і, відповідно, збільшення засобів на місцях, по ідеї гроші повинно вистачити не лише на комунальні послуги, але і, можливо, на збільшення зарплат медичним працівникам.

Думки

Зрозуміло, у реформи медичної галузі є, як прибічники, так і супротивники.Причому, якщо у потенційних пацієнтів думка складається виключно на основі того, як саме і якої якості вони отримуватимуть медичні послуги, у разі потреби, виходячи з доходів кожного окремого жителя держави, то експерти з числа практикуючих лікарів, чиновників, народних депутатів і керівників відповідних відомств, як правило, скептичніші.

У недавній програмі «Чорне дзеркало» на одному із загальнонаціональних телеканалів обговорювалася майбутня медична реформа.Народний депутат Ірина Сысоенко висловила, наприклад, таку думку:

- Впродовж 20 років впровадження страхової медицини в Україні обіцяє практично кожен новий міністр. Але я вважаю, що сьогодні Україна не готова до страхової медицини. Чому? Неможливо навчитися читати, не знаючи букв. Страхова медицина–це в першу чергу плата за послугу.Будь то державний страховий фонд або будь-яка страхова компанія–вона платитиме за послугу. А сьогодні ми не знаємо в Україні вартості жодної медичної послуги.
Друге. Обов'язково має бути ухвалений Закон України про автономізацію медустанов. Він є в парламенті, і Міністерство охорони здоров'я не заважає тому, щоб верховна Рада, нарешті, його прийняла. Медичні установи повинні стати некомерційними підприємствами.
І дуже важливо: перед тим, як ми думатимемо, як узяти з людей ще гроші на страхову медицину, яких у них і так ні, ми повинні ефективно використати навіть ті 3% ВВП, які сьогодні виділяються з бюджету. Ми цього не робимо. На кожного українця для оплати їм елементарних медичних послуг в рік виділяється 1000-1200 грн Де вони? Ми повинні порахувати, скільки коштує екстрена медична допомога, педіатричне лікування, лікування інфекційних захворювань і так даліщо держава зобов'язана сплатити. Необхідно гарантувати кожному громадянинові оплату цього мінімального пакету послуг і тільки потім можна говорити про пошук додаткових грошей для впровадження страхової медицини.

Думки миколаївських практикуючих лікарів так само мають відому долю скепсису.

Валерій Лобанов, доктор, лікарська амбулаторія №4 г.Николаева :

- Ознайомившись з пропонованими варіантами рішень, коли «гроші йдуть за пацієнтом» , - певної думки у мене доки не сформувалося. Від грамотної, в принципі, ідеї переходу на фінансування лікарів, виходячи з обіговості пацієнтів, - віддає авантюрою, оскільки немає державного реєстру пацієнтів. І з самим страхуванням в медицині - повна невизначеність оскільки не вказано - яка модель страхування буде вибрана.Що стосується стаціонарного ліжкового фонду лікарень, то зарплата лікаря стаціонару зараз не залежить від койко - дня. По тому, як працює «ліжко» , судять про необхідність певної кількості ліжок в конкретному відділенні. А кількість ліжок у відділенні визначає штат відділення : на 60 ліжок «покладається» - 1 ставка завідувача + 1,0 ставка старшої медсестри, + 4,5 ставки цілодобового медичного поста, + 1,0 ставка сестри - хазяйки і так далі Койко - дні визначають кількість лікарських ставок на відділення. Якщо говорити конкретно про зарплату лікарів, можу доповісти, що мій оклад складає 2512,00 грн Доплати незначні. Навантаження велике, оскільки на одного пацієнта на амбулаторному прийомі дається 15 хвилин. Але найбільше віднімає час і сили ходіння по викликах додому, в масі своїй необгрунтованим: 8 викликів на ставку, а в період епідемії із слів колег, буде по 10-20.Виклик лікаря додому - це реальна проблема, пережиток тієї системи, від якої ми відхрещуємося, перейменовуючи вулиці. За кордоном такої практики немає. А в цілому по реформі–мені здається, що самі реформатори не мають ясного представлення, що вийде в результаті.

Світлана Федорова, завідуюча відділенням Миколаївської обласної інфекційної лікарні, лікар вищої категорії :

- Гадаю, що справа, як це ні банально звучить, в особових якостях головного лікаря і його бажаннях (чи то збагатитися за рахунок цієї самої автономії, чи то зробити лікарню привабливою для пацієнтів і рентабельною, тобто для того, щоб робота стала престижною для звичайного лікаря). І рядовий лікар і зав.відділенням навряд чи радісно сприймуть звістку про автономію (правда, окремі особи, реформофренией, що страждають, цілком можуть і порадіти, не бачачи підводних каменів і малюючи поверхнево «веселенькі картинки» ).

А ось якби я була головним лікарем…Я б з радістю хотіла автономію у своїй лікарні. Проходила це ще в 90 - е роки, коли нічого не було ніде, а у мене у відділенні був «комунізм» - були новітні антибіотики, інші препарати…Перший євроремонт–у моєму відділенні. Перший кондиціонер–у моєму відділенні. Чиновники усіх мастей приїжджали лікуватися. А я брала усіх - бомжів, важких пацієнтів з будь-якою патологією: від гастроентерологічної до пульмонологічної. І летальність по лікарні знизилася з 25-30% до 0,03%... А рецепт був дуже простий: головний лікар просто не заважав, дозволяв керувати по - своєму, і не вимагав «мзду».Так що, з точки зору головлікаря, я двома руками «за» , правда треба яке - що змінити: вигнати «молодняк» , який оцінює пацієнта виключно по матеріальному стану, правильно використати спонсорські засоби, змінити середній медперсонал, якому плювати на все і навчити новий.

Анатолій Р., житель Центрального району Миколаєва :

- Мені взагалі не дуже зрозумілі усі ці реформи. Одно і те ж говорять стільки років і нічого не можуть зробити. Звичайно, хочеться, щоб право на безкоштовну медицину утілювалося в реальності, а не тільки на папері. Якщо буде так, як розповідають чиновники мінохоронздоров'я–це непогано, тому що вибирати свого сімейного лікаря, керуючись відгуками людей, як на мене, правильно. Чим професійніше доктор, чим краще він відноситься до людей, тим більше він зароблятиме.Зараз попадаються такі лікарі, яким потрібні тільки гроші від хворих, адже далеко не у усіх є можливість заплатити. Що стосується страхової медицини, то нехай держава забезпечить свою, хоч би невелику частину на найнеобхідніше, а решту можна покрити страховкою. Тільки треба все ретельно підрахувати, щоб люди могли платити, тому що доходи у нас дуже низькі.

Любов Савчук–начальник планово - фінансового відділу управління охорони здоров'я Миколаївської облдержадміністраціїтеж висловила обережну думку:

- На сьогодні є тільки концепція реформи, але немає законодавчої бази. Якщо в даний момент місцева охорона здоров'я має фінансування за рахунок державних субвенцій і засобів з місцевого бюджету, то як буде з 2017 року–незрозуміло.Що стосується автономізації лікувальних установ, то існує ризик того, що економісти на місцях не зможуть правильно розподілити отримані від створеного Національного агентства кошти за отримані медпослуги. Та і в самих лікарнях можуть з'явитися проблеми з - за того, що будь-який головний лікар намагатиметься зменшити витрати і збільшити прибуток.

Ігор Пох, спецаильно для «Злочинності.НІ»